骨科康复 · 肘关节僵硬 · 临床操作手册
肘关节骨折术后手法操作后活动度回退
发生机制、临床处理与物理治疗师操作手册
核心提示
物理治疗师手法操作后次日丢失部分肘关节活动度，通常不等于“粘连一夜之间重新形成”。更常见的是短时组织反应、疼痛相关保护、主动控制不足、维持时间不足或测量条件变化。治疗重点不是在治疗台上获得最大被动角度，而是在结构安全前提下，逐步增加患者可主动控制、次日可恢复并能转化为功能的活动范围。
使用范围与安全边界
本文的“手法松解”仅指物理治疗师在骨科医师允许范围内实施的关节松动、低负荷牵伸、主动辅助活动、肌肉能量技术和软组织处理；不等同于麻醉下手法（MUA），更不等同于以强力外压“掰开粘连”。骨折稳定性、内固定状态、韧带或肌腱修复限制、尺神经处理方式及手术医嘱，始终优先于任何通用操作流程[1]。
目录
01｜问题界定与术语
02｜证据概况
03｜次日活动度回退的机制
04｜治疗前评估与临床分流
05｜物理治疗师手法操作总原则
06｜标准单次治疗流程
07｜屈曲、伸展和旋转受限的操作要点
08｜手法后维持、支具和居家训练
09｜24小时反应调整与转诊标准
10｜药物、CPM及早期活动的证据边界
11｜参考文献
PART 01
问题界定与术语
肘关节骨折术后，患者接受物理治疗师的关节松动或牵伸后，屈曲或伸展活动度可暂时增加；数小时后或次日又下降。这种现象常被称为“回弹”或“反弹”。治疗结束时的最大被动角度，并不等于患者已经获得并能维持的功能性活动度。
创伤后肘关节僵硬常为混合性问题。软组织性限制包括关节囊挛缩、瘢痕、肌肉保护和肌腱滑动受限；结构性限制则可包括关节面不平整、骨痂、内固定物撞击、异位骨化、畸形愈合、游离体及关节不稳定[1-2]。徒手治疗只可能影响部分软组织和疼痛相关因素，不能突破骨性阻挡。
治疗目标：获得“可维持、可主动控制、可用于生活”的活动范围，而非追求一次治疗的被动峰值角度。
PART 02
证据概况
目前没有一套适用于所有肘关节骨折类型、固定方式和术后阶段的标准徒手治疗剂量。保守治疗、主动训练和支具具有临床价值，但具体技术、开始时间、强度和频率的研究差异较大，因此必须个体化[7-8]。
表1 主要干预措施的证据与临床含义
| 问题或干预 | 证据概况 | 临床处理 |
|---|---|---|
| 徒手牵伸、保持—放松、MET | 有少量随机研究，样本小、方案不一致[7,9] | 可作为多模式康复的一部分；不能证明可“松开粘连”。 |
| IASTM与MET | 小样本随机研究中两组均改善，缺少常规治疗对照和长期结果[10] | 可作辅助处理，不应成为唯一治疗重点。 |
| 静态渐进与动态支具 | 有随机试验和系统综述；两类支具均可改善活动度，未显示明确优劣[11-14] | 用于延长可耐受终末位时间，需严密监测神经和皮肤反应。 |
| 再活动化炎症 | 主要来自动物制动—再活动模型[5-6] | 提示应避免过量负荷；不能直接解释人体次日回退的全部原因。 |
| CPM | 关节镜松解术后随机试验显示一定获益[17] | 不可直接外推至普通骨折术后徒手治疗患者。 |
PART 03
次日活动度回退的机制
1. 关节囊纤维化是长期基础，不是“一夜重长”
创伤后肘关节囊可出现纤维化、胶原排列紊乱和肌成纤维细胞相关变化[2-4]。这解释了长期僵硬，却不足以解释一次治疗后次日的全部角度下降。更合理的理解是：治疗后角度同时包含稳定活动度与短时组织变形、疼痛下降、肌肉放松和代偿所带来的即时增益。
2. 粘弹性恢复与静息后僵硬
关节囊、肌腱、肌肉和瘢痕组织具有粘弹性。持续牵伸后可出现短时长度变化；撤除外力和静息后，部分变化会恢复。若患者晨起较紧、热身后活动度接近治疗前，且没有明显热肿、夜间痛或神经症状，常更符合短时回缩或保护性因素，而不代表治疗失败。
3. 反应性疼痛、水肿与肌肉保护
过度终末位压力可能增加疼痛敏感性、局部刺激和屈伸肌共同收缩，使主动及被动活动度同时下降。制动后再活动可诱发炎症和后续纤维化的观点，主要来自动物膝关节研究[5-6]。在人体临床中，应表述为“过量手法可能增加疼痛和组织反应”，而不应断言“一次手法会重新造成粘连”。
4. 新获得范围没有主动转化
被动屈曲达到100°而主动屈曲只有80°，提示疼痛抑制、控制不足或代偿仍存在。每次徒手操作后都应接续主动辅助、主动保持和功能任务训练，避免新增范围只停留在“治疗师能够带到的位置”。
5. 测量与代偿造成的表观变化
主动与被动测量混用、肩胛或躯干代偿、前臂位置变化和热身条件不同，都可能造成明显差异。肘关节量角器测量本身存在观察者误差；连续测量应使用统一条件，不应把小幅变化机械解释为组织变化[19]。
PART 04
治疗前评估与临床分流
术后周数只能提供背景，不能单独决定徒手操作的负荷。治疗师应核对骨折部位、是否关节内骨折、是否合并脱位或韧带修复、固定方式、近期影像报告、尺神经是否前置，以及术者对主动、被动、抗阻和负重训练的限制。
表2 手法后活动度下降的临床辨别
| 表现 | 更符合的情况 | 处理 |
|---|---|---|
| 无明显痛肿，热身后大部分恢复 | 短时回缩、静息僵硬 | 增加分散主动活动和可耐受维持时间。 |
| 夜间痛、热肿、主动与被动均下降 | 负荷超过当前耐受 | 下调终末位负荷和总量，复查组织状态。 |
| 被动明显优于主动 | 疼痛抑制、控制不足、代偿 | 强调主动辅助、主动保持和功能任务。 |
| 同一角度硬阻挡、卡锁、明显弹响或不稳 | 机械性问题 | 停止突破性手法，建议骨科和影像复评。 |
| 小指、环指麻木或电击感 | 尺神经受刺激 | 停止强迫屈曲，检查支具压迫并尽快复评。 |
PART 05
物理治疗师手法操作总原则
以下时间、轮次和幅度仅为保守起始模板，不是针对骨折术后患者的统一处方。每一项操作都须在术者医嘱和当日反应允许的范围内执行。
手法必须服务于评估和主动训练。治疗师应使用靠近关节的接触点稳定近端骨段和控制远端骨段，避免抓住手或腕部形成长杠杆；避免快速弹震、突然加压、患者明显抵抗时继续施力，以及任何以锐痛为代价的“突破”。
轻柔牵引、小幅度摆动和低等级松动可用于疼痛调节与观察可变性限制；在骨折稳定、无机械阻挡、无神经症状且组织反应低的前提下，才可逐步增加牵伸幅度或持续时间。操作后必须立即加入主动辅助和主动控制。
PART 06
标准单次治疗流程
建议按“治疗前复测—主动热身—疼痛调节—方向性松动或牵伸—主动转化—治疗后记录”的顺序完成。若任一步骤出现锐痛、卡锁、不稳、神经症状或防御明显加重，应退回舒适范围或停止该方向操作。
表3 单次徒手治疗操作流程
| 环节 | 操作细节 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 1. 治疗前复测 | 记录主动/被动屈伸、旋前旋后、疼痛、热肿及尺神经症状。 | 以治疗前基础值，而非上次峰值角度作为比较标准。 |
| 2. 主动热身 | 在无痛范围缓慢主动或主动辅助屈伸、旋前旋后约2～5分钟。 | 热身后恢复明显，提示静息僵硬或保护性因素较多。 |
| 3. 疼痛调节 | 肱骨近端稳定；另一手在靠近肘关节的前臂骨性部位进行轻柔长轴牵引或小幅度摆动。 | 目标是减轻防御，不是牵开关节；不以远端手腕作为杠杆。 |
| 4. 方向性松动 | 固定近端骨段，在近关节面处施加平行关节面的低至中等幅度辅助滑动；方向由受限运动和症状反应决定。 | 避免旋转性暴力、快速冲击及终末位弹震。 |
| 5. 短时牵伸 | 缓慢进入阻力区；可从10～20秒、2～3轮开始，每轮后回到舒适范围。 | 出现锐痛、屏气抵抗、麻木或防御增强即退出。 |
| 6. 主动转化 | 主动辅助进入新范围，主动保持5～10秒，再缓慢返回；随后完成手到口、取物等任务。 | 被动改善若不转化为主动控制，静息后更易丢失。 |
| 7. 治疗后记录 | 复测主动与被动角度，记录疼痛、代偿、神经症状和居家训练安排。 | 治疗后角度是即时结果；次日基础活动度才决定下次剂量。 |
PART 07
不同方向受限的操作要点
1. 屈曲受限
屈曲受限可涉及后侧关节囊紧张、肱三头肌保护、肘后瘢痕、尺神经敏感或机械性撞击。治疗前应排除鹰嘴窝骨性撞击、异位骨化、内固定物问题及尺神经症状。
- 取坐位、半卧位或仰卧位；上臂有支撑，避免通过肩胛上提、肩前移或躯干侧屈制造假性屈曲。
- 一手稳定肱骨远端，另一手控制近端尺骨；不抓住手腕强行屈肘。
- 先进行轻柔牵引和低幅度关节面辅助活动，再缓慢进入屈曲限制区；不在末端突然向前压前臂。
- 每轮后立即安排手到口、手到鼻或对侧肩等主动任务。
- 出现小指、环指麻木、电击感、肘内侧剧痛或症状持续时，停止强迫屈曲并检查支具压迫。
2. 伸展受限
伸展受限可涉及前侧关节囊紧张、肱肌/肱二头肌保护、长期屈曲位制动或前方瘢痕；同时应排除冠突窝撞击、骨痂、异位骨化和关节不稳。
- 取仰卧、坐位或前臂有支撑的坐位，避免肩前伸和躯干后仰代偿。
- 一手稳定肱骨远端，另一手控制近端尺骨；力量靠近肘关节施加，不以腕部作长杠杆下压。
- 缓慢进入伸展限制区。若出现关节内卡顿、锐痛、恐惧或防御增加，应退出，不继续“压直”。
- 新范围内可进行主动伸肘、桌面滑动和轻物前伸。鹰嘴骨折、肱三头肌止点相关手术的抗阻伸肘必须遵循术者限制。
3. 旋前、旋后受限
旋转限制不应简单归因于“肘关节僵硬”。桡骨头骨折或置换、近端尺桡关节问题、骨间膜限制、内固定物和疼痛均可能参与。测量旋前、旋后时保持肘屈曲角度一致；手法接触点靠近近端前臂，不以手部作为远端杠杆猛力旋转。桡骨头骨折、置换术后或近端尺桡关节不稳时，未获术者许可不实施强迫旋转。
PART 08
手法后维持、支具和居家训练
手法后应立即进行主动辅助、主动保持和轻度功能任务。每天多次短时、低疼痛的主动活动通常比一次长时间、痛苦的训练更容易维持范围。治疗后若出现轻度短暂酸胀可观察；若出现进行性疼痛、夜间痛、明显热肿或基础活动度下降，应减量而非加大外力。
静态渐进与动态支具
静态渐进支具通过可调节的静态终末位牵伸增加活动范围；动态支具以弹性装置提供持续低负荷牵伸。两者均可改善活动度，未显示绝对优劣[11-14]。每方向每日3次、每次30分钟可作为部分静态渐进支具方案的起始参考，但不应机械套用。国内非随机对照研究也提示，在常规康复基础上加用静态渐进牵伸支具可能改善活动度和Mayo肘关节评分，但仍须考虑选择偏倚[15]。
居家交代模板
● 每日分散完成短时主动屈伸、旋前旋后和轻度生活任务。
● 支具以持续牵伸感为限，不以明显疼痛为目标。
● 每日记录晨起活动度、热身后活动度、疼痛、肿胀、麻木及完成的功能任务。
● 出现麻木、电击痛、明显热肿、夜间痛加重、伤口异常或活动度快速下降时，停止加量并联系治疗师或手术团队。
PART 09
24小时反应调整与转诊标准
24小时反应是一种风险控制框架，并非经过验证的固定剂量算法。每次只调整一个变量：角度、持续时间、轮次、治疗频率或支具时间之一，避免同时增加多个变量后无法辨别过量来源。
表4 次日反应与处理
| 次日反应 | 建议处理 |
|---|---|
| 疼痛未明显增加、无新热肿，热身后恢复或略改善 | 维持当前方案；若需进阶，仅小幅增加一个变量。 |
| 轻度酸胀但数小时内缓解，基础活动度稳定 | 继续观察，不必因一次治疗后峰值角度而加量。 |
| 夜间痛、热肿，主动与被动基础活动度均下降 | 认为可能过量；下一次先减少终末位时间或幅度约25%～50%，并复查结构安全。 |
| 尺侧手麻、电击感或无力 | 停止强迫屈曲和屈曲位支具加量；检查压迫并尽快复评。 |
| 硬阻挡、卡锁，或连续2～3周基础活动度无改善/进行性下降 | 重新判断异位骨化、骨性撞击、内固定物或关节内问题，建议骨科复诊。 |
出现伤口渗液、发热、进行性红肿热痛、明显不稳、持续或进行性的神经功能下降时，不应继续追求角度。对软组织性限制，规范保守治疗仍无继续改善，或限制主要来自骨性畸形、异位骨化和骨性撞击时，应由骨科决定是否进一步处理[1]。
PART 10
药物、CPM及早期活动的证据边界
NSAIDs、糖皮质激素和异位骨化预防属于医师决策。动物再活动化研究不能支持物理治疗师向普通门诊患者建议常规糖皮质激素或固定剂量的NSAIDs[5-6]。
一项关节镜肘关节松解术后随机试验显示，CPM组1年活动范围较常规物理治疗组平均多9°；但其研究对象是接受关节镜松解术的患者，不能直接推广到普通骨折内固定术后或单纯徒手治疗后患者[17]。成人肘部骨折早期活动的高质量证据有限，具体时机必须服从骨折稳定性、内固定可靠性和手术医嘱[18]。
对于合并肘关节脱位或韧带损伤的患者，特定体位训练需按稳定性和术者方案决定。过头位训练在尸体生物力学研究中显示出较接近完整肘关节的运动学表现，但不能直接推广到全部骨折内固定患者[20]。
结论
肘关节骨折术后，物理治疗师手法操作后次日活动度回退是一个需要动态评估的临床现象。最重要的工作不是不断加大手法力量，而是确认结构安全、统一测量、辨别组织反应与机械阻挡、将被动改善立即转化为主动控制，并依据24小时反应调整剂量。真正有意义的疗效，是治疗前基础活动度和实际功能在数周内稳定改善。
PART 11
参考文献
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临床免责声明
本文用于康复专业人员的临床学习与沟通，不替代手术医嘱、骨科复诊、影像判断或患者的个体化评估。实施任何终末位牵伸、关节松动、支具或抗阻训练前，均应确认其与骨折愈合、内固定稳定性、软组织修复和神经状态相匹配。