使用前必须读
本文是一份循证临床工具说明书，不是设备说明书、法规文件或可以脱离诊断直接照抄的医嘱。不同厂商的聚焦深度、声场、治疗头和“bar档位”并不等效；同一数字在不同设备上不能直接互换。[1][33][35]
所有处方均应建立在明确诊断、禁忌证筛查、解剖定位、患者耐受和设备参数记录基础上。骨病、钙化灶、深部结构、神经血管邻近区、儿童及高能聚焦治疗应由受过专项培训且符合当地法规的专业人员操作。[1][2]
文中参数是从临床试验、系统评价和专家共识归纳出的研究方案示例或临床起始范围，不是已验证的跨设备统一标准。若设备厂家说明书、当地监管要求或机构规范更严格，以更严格者为准。[2][35]
本文如何标注出处
事实性结论、数值和安全边界在对应段落末或表格下方用[编号]链接到文末来源；“研究方案示例”表示复现特定论文参数，“范围”表示跨研究归纳，二者均不等同于最佳剂量。本文自行提出的复评/停止流程会明确标为“编辑性质量控制规则”，避免与指南推荐混同。
先看证据交通灯
| 层级 | 适用范围 | 临床态度 |
|---|---|---|
| 绿色：学会标准/临床较成熟用途 | 慢性足底筋膜病、钙化性肩袖腱病、肱骨外上髁腱病、跟腱病、髌腱病；部分骨愈合问题由专业团队处理 | 可在诊断明确、基础负荷管理无效后作为方案组成部分；“标准用途”不等于所有病种都有高确定性证据 |
| 蓝色：条件性辅助 | 卒中后痉挛、卒中后肩痛、臀大转子疼痛综合征、膝骨关节炎、轻中度腕管综合征、脑瘫痉挛等 | 可个体化试用，但必须设定目标、复评节点和停止规则 |
| 橙色：证据不足/实验性 | 卒中后肩关节半脱位本身、神经源性足下垂、帕金森核心运动症状、CRPS、脊髓/脑组织疾病、周围神经再生等 | 不应常规开具疾病处方；仅在研究或非常明确的伴随适应证下使用 |
说明：该交通灯为本文基于ISMST适应证层级、系统综述、指南和2025国际Delphi共识作出的编辑性临床整理，不等同于GRADE正式分级，也不代表任何国家的监管批准。[1][35]
一、基本物理：聚焦冲击波与径向压力波不是同一种“剂量语言”
严格来说，聚焦式fESWT能产生具有极快压力上升、高峰值正压和随后负压相的真性冲击波；临床上常称“rESWT”的径向设备产生的是从探头向外发散的压力波，2025年国际专家共识建议称为“径向压力波治疗（rPWT）”。[1][2][35]
| 项目 | 聚焦式冲击波 fESWT | 径向压力波 rPWT（文献也常写rESWT） |
|---|---|---|
| 产生方式 | 电液、电磁或压电；能量在预定深度会聚 | 气动弹道或电磁驱动；作用从治疗头向外扩散 |
| 主要剂量单位 | 能流密度EFD，mJ/mm²；同时记录焦点深度和总能量 | 设备压力bar、频率Hz、冲击次数；bar不能换算成统一EFD |
| 深度特点 | 可把能量送至深部小范围靶点 | 表浅作用最强，随深度衰减，覆盖较宽 |
| 更常见用途 | 钙化灶、骨病、深部腱附着点、精确靶向治疗 | 表浅腱病、筋膜病、肌腹与痉挛肌群 |
| 定位 | 深部、骨和钙化病灶优先影像定位 | 可临床定位；神经血管邻近区仍建议超声 |
本表来源：ISMST术语/物理建议、PM&R临床最佳实践及2025国际Delphi共识。[1][2][33][35]
必须记录的8个物理量
| 参数 | 定义/临床意义 | 不能怎样解读 |
|---|---|---|
| 峰值正压 p+ | 波形正压相的最高压力，与组织压缩、界面应力相关 | 仪器实验室水槽数值不等于人体靶点实际压力 |
| 峰值负压 p− | 正压相后的张拉/负压相，是空化气泡形成的重要物理条件 | 负压更大不代表临床疗效必然更好 |
| 能量通量密度 EFD | 单个脉冲通过1 mm²的声学能量，单位mJ/mm²，是fESWT最常用的剂量语言 | rPWT设备的bar不能直接换算为EFD |
| 能量等级 | 2025 Delphi共识将fESWT分为低能<0.10、中能0.10-0.28、高能≥0.29 mJ/mm² | 这是专家共识分类，不是已证明适用所有组织的安全阈值 |
| 焦点、焦区与穿透深度 | 焦点是几何/声学目标，焦区是高能覆盖的三维体积；聚焦深度必须与靶结构匹配 | 不能只记“某档能量”而忽略治疗头和焦深 |
| 脉冲数 | 每次完成的冲击/压力脉冲数，与单脉冲EFD共同决定暴露量 | 发数多不等于更有效，不同靶区也不应不加区分地累加 |
| 脉冲重复频率 Hz | 每秒脉冲数，影响治疗时间、耐受性，也可能影响空化气泡的动力学 | 频率不是组织接收的“能量”本身 |
| 压力bar、治疗头与耦合 | bar多是rPWT设备驱动压力；治疗头尺寸、材料、接触角度、耦合剂与气泡都会改变传入组织的能量 | 相同bar在不同品牌、治疗头与解剖部位上不等剂量 |
物理量定义与报告要求来源：ISMST物理工作组、ISMST术语建议及2025 Delphi共识。[1][33][35]
耦合层也是剂量的一部分
冲击波从治疗头进入人体需要连续的声学耦合。应在治疗头与皮肤之间使用足量耦合剂，避免可见气泡；移动患者或探头后如接触层中断，需重新检查耦合。碎石物理实验显示，断开后重新耦合引入的空气袋可使压力幅度降低约32%、传递总能量降低约57%；这是体外/模型证据，数值不能直接视为肌骨门诊中的临床效应量。[34][33]
传播、界面与“剂量窗口”：另外4个基础概念
| 概念 | 临床含义 |
|---|---|
| 声学界面与传播路径 | 皮肤、脂肪、肌肉、腱与骨之间的材料界面会改变声场；气泡会显著妨碍能量传递。因此应记录耦合介质、治疗头、入射路径和靶点，而不能只记录机器档位。 |
| 衰减、焦点与焦区 | 人体内实际声场受组织衰减和三维压力分布影响；“焦点”不是无限小的点，焦区体积和皮肤至焦点距离都影响暴露组织。 |
| 短脉冲机械刺激 | 冲击波的临床剂量描述以压力波形、能量、脉冲数和重复频率为核心，不应把它等同于连续加热型治疗；治疗中的发热或疼痛也不能代替声场参数。 |
| 非线性生物反应 | 机械转导、空化和组织反应可能存在有效窗口；目前无法由“更高bar、更高EFD或更多发数”线性推断更好疗效，过强暴露反而可能增加组织损伤。 |
本表依据ISMST物理工作组对三维声场、材料界面、焦区、脉冲数和频率的报告要求，以及空化/机械转导机制综述；这些概念解释“为什么参数不可跨设备简单换算”，并不提供新的疗效阈值。[1][33][31][32]
二、作用原理：不是“把钙打碎”
肌骨冲击波的主要目的不是像泌尿系碎石那样机械粉碎组织，而是通过直接机械应力、界面剪切、空化及机械转导等过程，触发细胞和组织反应。这些机制主要由体外、动物和基础研究支持，它们各自对临床疗效的贡献和最佳剂量尚未完全明确。[14][31][32]
| 机制层面 | 可能效应 | 证据边界 |
|---|---|---|
| 镇痛与神经调节 | 门控效应、C纤维/感觉神经调节、P物质与CGRP变化、短期高刺激镇痛 | 即刻镇痛不等于组织已修复，不能据此立刻增加负荷 |
| 组织修复 | 促进成纤维细胞和腱细胞反应、Ⅰ/Ⅲ型胶原合成、细胞外基质重塑 | 大量机制证据来自动物或细胞实验，临床剂量-效应尚未统一 |
| 空化效应与微射流 | 冲击波负压相使组织液中的微小气核形成、膨胀并塌陷；塌陷可产生次级压力波、局部剪切力和高速微射流，可能改变细胞膜通透性、离子通道和后续机械转导信号 | 适量空化可能参与治疗性刺激，但过强空化可造成细胞、微血管和组织损伤；其临床贡献与安全阈值尚未统一，不能简化为“空化越强、效果越好” |
| 血管与代谢 | 一氧化氮、VEGF等通路改变，新生血管和局部代谢反应 | 并非能量越高血管生成越好，过量可能增加组织损伤 |
| 骨与钙化 | 促进成骨细胞、骨重塑与血管生成；高能聚焦可影响钙化沉积 | 骨与钙化治疗必须精确定位，不能按普通软组织参数操作 |
| 痉挛调节 | 肌肉和结缔组织流变学改变、一氧化氮、神经肌肉接头及感觉输入调节 | 中枢兴奋性与外周组织效应各占多少仍有争议 |
机制表来源：冲击波机械转导、肌骨疾病机制及促血管生成综述。表中均为“可能机制”，不是已完全证实的单一临床作用通路。[14][15][31][32]
空化效应不等于“碎石式打碎钙化”
泌尿系碎石依赖高能机械破坏、张拉力和空化等共同作用；肌骨ESWT更强调可控的机械刺激与生物学反应。钙化灶可发生形态变化或吸收，但不应对患者解释为“靠气泡把钙化碎掉”。[14][31][32]
三、适应证：按成熟度而不是按宣传范围分类
较成熟或专业学会列为标准用途
钙化性肩袖腱病、肱骨外上髁腱病、臀大转子疼痛综合征、髌腱病、跟腱病、足底筋膜炎；骨延迟愈合、骨不连、应力性骨折、无关节面破坏的骨坏死和剥脱性骨软骨炎；部分难愈合创面。
常见经验性或条件性用途
肱骨内上髁腱病、内收肌/鹅足/腓骨肌及其他足踝腱病、胫骨内侧应力综合征、肌筋膜疼痛、膝骨关节炎、轻中度腕管综合征、卒中或脑瘫相关痉挛。不同疾病的证据质量差异很大。特别注意：ISMST旧清单曾把非钙化性肩袖腱病列为经验性用途，但2025肩袖腱病临床实践指南明确建议不使用ESWT治疗非钙化性肩袖腱病，因此本文以后者为准。[7]
实验性或专家限定用途
其他骨关节炎、Dupuytren病、足底纤维瘤病、De Quervain病、CRPS、多发性神经病、周围神经损伤、帕金森病、阿尔茨海默病、脑和脊髓疾病等。专业学会列入清单并不等于已有高质量疗效证据或已获当地监管批准。
本节分层主要依据ISMST标准、经验性、专家和实验性适应证清单，并用2025国际Delphi共识对常见肌骨病种作补充；具体疾病证据见后文分病种引用。[1][35]
四、禁忌证与高风险情形
| 等级 | 情形 | 处理原则 |
|---|---|---|
| 禁止直接治疗 | 冲击波场内的胎儿、恶性肿瘤、活动性感染/骨髓炎 | 更换治疗方案；“患者有肿瘤史”与“靶区存在肿瘤”不是同一概念 |
| 高能聚焦禁区 | 脑/CNS、脊柱/椎体、颅骨、肋骨、肺或胸膜、开放生长板、显著凝血障碍 | 不得让高能焦点落入这些组织 |
| 重要相对风险 | 抗凝治疗、明显出血倾向、治疗区感觉缺失、脆弱皮肤、近期局部激素注射、部分腱撕裂、重度骨质疏松、植入式起搏器/除颤器位于冲击波场 | 核对风险收益、能量与路径；必要时影像评估或改用其他治疗 |
| 解剖高风险区 | 大神经、血管、眼球、颈前部、腋窝、腹盆腔脏器、生殖器官附近 | 不做盲打；需要清楚声路和超声引导，避免高能直接作用 |
禁忌证表来源：ISMST官方建议、PM&R最佳实践及2025国际Delphi共识。对感染、妊娠、生长板、大神经、心脏植入设备和激素注射的绝对/相对定性在不同共识间并非完全一致，因此本文采用保守筛查原则。[1][2][35]
常见短期反应包括治疗点疼痛、红斑、瘀斑、浅表水肿、血肿、神经刺激和头痛；腱断裂、气胸、骨折等严重事件少见，但已有个案或专家报告。持续神经症状、明显血肿、进行性无力、胸痛/呼吸不适或疑似腱断裂需要立即停止并评估。[2][35]
五、治疗前SOP：没有诊断，就没有处方
- 明确病理与靶结构：腱病、筋膜病、肌筋膜痛、痉挛、钙化还是骨病？排除骨折、感染、肿瘤、神经根病、完全腱断裂等。
- 确定治疗目的：镇痛、提高负荷耐受、降低痉挛、增加被动活动度，还是促进骨愈合？每次只设1-2个可测目标。
- 记录基线：疼痛NPRS、局部压痛、ROM、力量和功能量表；痉挛加测MAS/MTS、被动ROM、步态或上肢任务。
- 筛查禁忌：妊娠、肿瘤、感染、抗凝/凝血、植入设备、近期注射、皮肤与感觉、年龄与骨成熟。
- 选择设备：深部精确病灶、骨和钙化优先聚焦；表浅腱、筋膜或较大肌群可用放射式。
- 定位：临床压痛定位可用于表浅软组织；深部、钙化、骨病及神经血管邻近区使用超声或其他影像。
- 知情沟通：说明证据强弱、预计疗程、治疗疼痛、可能的延迟改善、联合训练及失败后的替代方案。
该SOP依据ISMST对临床检查、诊断与高能骨/钙化治疗的最低要求，以及PM&R最佳实践中对解剖定位、设备选择与风险筛查的建议。[1][2]
六、通用操作处方怎么写？
软组织常用起始框架
软组织研究和专家实践中常见每次约1,500-3,000发、每周1次、共3-5次，并从较低强度在患者可耐受范围内逐步上调；但2025 Delphi共识并未给出一个通用于所有疾病的“最佳发数”。聚焦式常见EFD约0.05-0.25 mJ/mm²；径向压力波研究常见1.5-3.0 bar、6-15 Hz。具体参数以分病种证据、设备声场和患者反应为准。[2][35]
总能量概念
聚焦式单次治疗的名义能量暴露可用EFD×冲击次数表示，但焦区体积、治疗头、焦深、耦合、组织衰减与治疗头是否移动都会影响真实组织暴露，因此不能只记“打了多少发”。[1][33]
麻醉与镇痛
软组织治疗不建议常规使用局麻：一项慢性足底筋膜病RCT中，相同低能冲击波配合局麻的疗效低于无局麻组；这一结果不应无条件外推到所有疾病和高能骨治疗。2025 Delphi共识支持在需要时使用对乙酰氨基酚等非NSAID药物，并建议治疗期避免NSAIDs；但对治疗后停用多久、是否应避免冰敷及激素后的最佳等待时间并未形成一致意见。[36][35]
七、卒中及神经康复处方
1. 卒中后上肢痉挛/高肌张力
证据定位：小型RCT与荟萃分析显示MAS可能短期下降，但研究异质性高；2024 VA/DoD指南仍判定证据不足，无法支持或反对常规使用。因此应定位为“痉挛综合管理的辅助项”，不能替代任务训练、夹板/体位管理、药物或肉毒毒素。[3][4][28]
适合目标：把降低被动阻力作为中间目标，并预先指定手掌卫生、穿衣、被动活动度或主动任务等患者相关结局，避免只报告MAS。[3][4]
研究方案示例：上肢研究常采用rPWT（原文常写rESWT）约1,500-2,000发、每周1次、共3次；压力、频率、靶肌和总疗程在研究间差异明显。若设备、诊断和靶点不匹配，不应照抄单项试验的bar值。[4][28][35]
靶点与安全：按试验和个体问题选择肌腹、肌腱或肌腱交界区；严重被动活动受限先区分神经性痉挛与固定挛缩。直接覆盖主要周围神经尚无统一安全共识，临床应避免把神经当作高能靶点。[2][35]
复评：按研究常用时点记录即刻、疗程结束及随访期的MAS/MTS、被动ROM、疼痛和预设功能目标；“2-3次完全无可测变化则复核诊断并考虑停止”是本文的风险控制规则，并非已被RCT验证的统一阈值。[4]
2. 卒中后下肢痉挛、痉挛性马蹄足
适合目标：降低腓肠肌/比目鱼肌被动阻力、改善踝背屈活动条件；是否转化为步态改善必须另外测量，不能由MAS变化推断。[29][4]
代表性RCT方案：Wu等比较聚焦与径向方案时，两组均为2,000发、每周1次、共3次；fESWT为0.12 mJ/mm²，径向组为2.4 bar。该数值仅复现该设备和试验方案，不是跨设备“标准处方”。[29][35]
靶点与安全：研究多处理小腿三头肌肌腹/肌腱单位；邻近腓总神经、胫神经血管束或存在跟腱急性损伤时，应重新定位或选择其他方案。[2][29]
必须联合：按卒中指南完成踝背屈力量与选择性控制、任务导向步态训练及AFO/FES评估；现有ESWT证据不证明降低痉挛会自动改善步速或足廓清。[3][29]
3. 卒中后足下垂
先分型：足下垂是表现而非单一病理，可来自背屈肌无力、选择性控制差、周围神经损害、跖屈肌过度活动或固定挛缩；治疗必须针对主要限制因素。[3]
可考虑：只有在临床确认跖屈肌痉挛/过度活动是主要限制因素时，才可把冲击波作为痉挛管理的辅助；这不是“足下垂处方”。[29]
不推荐：现有卒中冲击波研究主要针对痉挛，而非神经源性背屈无力；没有可靠临床证据证明直接冲击胫前肌或腓总神经可治疗足下垂。应依病因优先采用指南支持的AFO、FES、力量和任务导向步态训练。[3][29]
4. 卒中后偏瘫肩痛
证据定位：2023年18项RCT荟萃分析提示疼痛、上肢运动和主动ROM可能改善；后续系统综述仍指出研究质量、异质性及不良事件报告限制，因此结论不等于已形成统一临床处方。[5][6]
治疗前必须分型：偏瘫肩痛可包含肩袖/滑囊病变、挛缩、痉挛、半脱位、CRPS、中央痛或颈源性因素；现有试验的纳入标准与靶点并不一致，不能用同一处方覆盖所有病因。[5][6]
参数怎么用：已发表试验在聚焦/径向类型、靶点、能量、发数和疗程上差异显著，因此本说明书不再给出一个貌似统一的“偏瘫肩痛起始处方”。应选择与患者分型、设备和靶结构一致的原始研究方案，并将其明确记录为研究方案移植，而非标准剂量。[5][35]
安全与联合治疗：聚焦冲击波的焦区不应包含肺组织；腋窝神经血管束和胸壁邻近治疗需谨慎定位。肩痛管理仍应联合肩胛—肱骨对线、可耐受ROM及任务训练。[1][2][3]
5. 卒中后肩关节半脱位
结论：2025网络荟萃分析评估的半脱位干预并未把冲击波列为有证据的复位治疗；ISMST适应证清单也未将卒中后肩半脱位列为标准用途。因此不能宣称冲击波可复位肱骨头、恢复抗重力肌力或预防半脱位。[1][30]
推荐路径：依据卒中康复证据选择摆位与对线管理、神经肌肉电刺激/功能性电刺激、适当支托及主动任务训练。若另有肩袖腱病或痉挛性疼痛，只能针对该伴随病理决策，不能把疗效归为“治疗半脱位”。[3][30]
6. 帕金森病
核心症状：目前没有足够高质量证据支持冲击波常规治疗帕金森病的运动迟缓、静止性震颤、冻结步态或轴性症状；ISMST将帕金森病列为实验性用途。[1]
足底径向压力波：探索性研究仅纳入13人，在双侧足底筋膜接受单次治疗后立即复测，观察到部分肌肉机械指标和压力中心参数改变，而另一些指标无显著变化；小样本、无长期随访，不能证明可改善步态、跌倒或疾病进程。[21]
流涎：观察性先导研究仅12例，采用双侧主要唾液腺低能fESWT，每腺750发、0.10-0.30 mJ/mm²、5 Hz、每周1次共2次，报告初步改善且未报告吞咽困难；研究未使用超声监测或唾液腺形态评估，不能误写为“超声引导”，也不能据此形成常规处方。[13]
临床态度：上述两项均是早期探索证据；唾液腺邻近面神经、血管和气道，应限于伦理批准的研究或具备相应专科能力的团队，不替代帕金森病标准治疗。[1][13][21]
7. 脑瘫、多发性硬化及其他中枢病变
2025年系统评价纳入10项RCT、341人，提示ESWT与常规物理治疗、肉毒毒素或矫形器等结合时，部分痉挛和运动结局可能改善；方案和联合治疗差异大，不能把全部效果归因于冲击波，也不能由荟萃分析反推出统一儿童处方。未成熟生长板附近治疗应由儿童康复/骨科团队结合设备说明和风险评估决策。[25][1][35]
多发性硬化、脊髓损伤和其他病因的痉挛资料较少，不能把卒中方案直接外推；ISMST将脑和脊髓纳入高风险组织，焦区不应覆盖中枢神经组织。[10][1]
八、常见肌骨疾病参考处方
以下数值是已发表研究和最佳实践中常见的方案范围，不是已证明的最佳剂量；应优先用于诊断明确、合理负荷管理与运动治疗后仍受限者，并把腱病负荷训练作为基础治疗。[2][35]
| 疾病 | 优先模式与靶点 | 参考起始剂量 | 频次 | 必须联合/注意 |
|---|---|---|---|---|
| 足底筋膜病 | rESWT或fESWT；内侧跟骨结节及近端足底筋膜，沿压痛区扫查 | r：2,000-3,000发，2-4 bar，8-15 Hz；f：1,500-2,500发，0.10-0.25 mJ/mm²；代表性fESWT RCT为2,000发、0.25 mJ/mm²、每周1次×3 | 每周1次，3-5次 | 足底筋膜与小腿三头肌牵伸、足踝力量、鞋/矫形与负荷管理；2019 Cochrane项目仅为protocol，不是完成的结论性综述 |
| 肱骨外上髁腱病（常称“肱骨外上髁炎/网球肘”） | r或f；共同伸肌腱附着点和最痛区 | r：1,500-2,500发，1.5-2.5 bar，8-12 Hz；f：1,500-2,000发，0.06-0.20 mJ/mm²；2024 RCT用0.20 mJ/mm²、4 Hz、2,000发、每周×3 | 每周1次，3-5次 | 该RCT中各组均合并深层横向摩擦，不能解读为“单纯冲击波效果”；联合腕伸肌渐进负荷 |
| 肱骨内上髁腱病（常称“肱骨内上髁炎/高尔夫球肘”） | ISMST列为经验性用途；共同屈肌腱附着点 | 缺少足以确定统一剂量的高质量直接证据，不提供固定bar/发数 | 若试用，按所选原始研究与设备执行 | 证据明显少于外上髁；避开尺神经沟，伴麻木者先评估尺神经 |
| 钙化性肩袖腱病 | 优先高能fESWT；超声定位钙化灶 | 1,500-2,500发，约0.20-0.35 mJ/mm²；2020 RCT为2,000发、0.35 mJ/mm²、每周1次×4 | 3-4次，间隔1周；其他方案可1-3次、间隔1-2周 | 该RCT中高能ESWT与超声引导针刺+激素在1年疼痛/功能改善相近，但针刺组钙化清除更多、追加治疗更少 |
| 非钙化性肩袖腱病 | 不作为常规ESWT适应证 | 不提供处方 | — | 2025 CPG建议不使用ESWT减轻非钙化性肩袖腱病的疼痛或功能障碍；采用教育、活动调整与主动运动方案[7] |
| 跟腱中段腱病 | rESWT常用；距止点2-6 cm病变区、腓肠肌/比目鱼肌腱单位 | 2,000-2,500发，2-3 bar，8-12 Hz | 每周1次，3-5次 | 联合渐进小腿负荷；急性撕裂、明显部分撕裂或高龄高能治疗需谨慎 |
| 跟腱止点腱病 | 低中能r或f；跟骨止点，避免无控制敲击骨突 | r：1,500-2,000发，1.5-2.5 bar；f：1,500-2,000发，0.08-0.20 mJ/mm² | 每周1次，3-5次 | 负荷训练避免早期深度背屈压缩；评估Haglund畸形和滑囊 |
| 髌腱病 | r或f；髌下极/近端髌腱病变区 | f：2,000发，约0.12 mJ/mm²、4 Hz；r：2,000发，约2.4 bar、8 Hz | 每周1次，共3次 | 联合等长镇痛、慢速抗阻和跳跃负荷重建；赛季中高负荷运动员效果可能有限 |
| 臀大转子疼痛综合征 | fESWT可能优于r；臀中/小肌腱止点和压痛区 | f：1,500-2,500发，约0.10-0.20 mJ/mm²；代表性多中心RCT为0.20 mJ/mm²、每周×3；r：2,000-3,000发，2-3 bar | 每周1次，共3次 | 代表性RCT两组都做特异性运动；2024综述提示2-4月短期镇痛，功能改善未超过MCID；联合髋外展肌负荷和减少侧卧压迫 |
| 近端腘绳肌腱病 | 聚焦方案有直接RCT；靶向坐骨结节附近病变 | 代表性运动员RCT：2,500发、0.18 mJ/mm²、无麻醉 | 每周1次，共4次 | 该试验仅40名职业运动员；2025年100人RCT显示个体化物理治疗与冲击波在主要结局上无显著差异，故不能把旧方案泛化为优选方案[38][39] |
| 膝骨关节炎 | 研究多采用径向或聚焦方案，但靶点与设备不统一 | 系统评价所纳入方案差异大，最优能量与发数仍不清楚，不提供统一bar处方 | 按匹配的原始试验执行并预设复评 | 可作为教育、运动和体重管理的辅助；证据异质，不宣称软骨再生[37] |
| 轻中度腕管综合征 | 低能f或低压r；超声下腕管近端及正中神经周围软组织 | 1,000-2,000发；f约0.05-0.15 mJ/mm²，或r约1.5-2.0 bar、5-10 Hz | 每周1次，3-4次 | 证据确定性低；避免高能直接打神经；明显肌萎缩、持续感觉缺失或重度电生理异常应转手外科评估 |
| 颈型颈椎病（限肌筋膜疼痛表型） | 仅处理斜方肌上束、肩胛提肌等可确认的浅表肌筋膜触发点；不得朝向颈椎椎体、椎管、前颈、颈动脉区、肺尖或其他深部重要结构 | 尚无可泛化的标准剂量。特定颈清扫术后肌筋膜痛RCT报告：1,000发、0.25 mJ/mm² | 该RCT为每周1次、共4次；不能直接外推为普通颈型颈椎病的常规疗程 | 系统评价支持短期镇痛和压痛阈值改善，但颈部功能障碍未显示明确优势，且相较常规治疗未证实稳定优效；只作运动治疗的辅助。出现上肢放射痛、进行性无力、病理反射、步态异常或大小便异常时，不按肌筋膜痛处理[1][54][55][60] |
| 慢性非特异性腰痛（肌筋膜/旁脊肌压痛表型） | 可研究性使用rPWT或fESWT处理腰部浅表旁脊肌、腰方肌、胸腰筋膜或臀肌可重复压痛点；避免朝向椎体、椎管、椎间孔、肾区和腹盆腔脏器 | 无统一处方。2024三盲RCT的单次rPWT方案为2,000发、设备标示100 mJ、5 Hz；该参数仅代表该设备与该试验 | 上述RCT仅单次治疗并评价即刻效应；其他试验疗程异质，不能据此固定为每周若干次 | 可出现短期疼痛/功能改善，但研究少、方案差异大、长期效果不确定；必须联合教育、分级活动及躯干—髋部渐进训练。先排除骨折、肿瘤、感染、内脏源性疼痛和明显神经根/马尾受累[1][56][57][58] |
| “腰肌劳损”（限慢性腰部肌筋膜疼痛表型） | 先将笼统的“腰肌劳损”重新分型；仅在慢性、局限、可重复的肌筋膜压痛/触发点表型中考虑研究性使用。急性拉伤、瘀斑、血肿或疑似肌肉撕裂期不按此方案治疗 | 缺少以“腰肌劳损”为独立诊断的高质量直接RCT，不能给出固定能量、压力或发数；如试用，应明确记录为从慢性非特异性腰痛/肌筋膜痛研究外推 | 按所匹配原始研究、组织反应和预设复评点执行；不把经验频次写成指南剂量 | 核心治疗仍是负荷调整、保持活动、躯干与髋部渐进力量训练及工作姿势管理。肌筋膜痛荟萃分析的571例中仅30例来自腰部研究，直接证据明显不足[59] |
本表逐病种依据：足底筋膜病[8][18]；肱骨外上髁腱病[17]；内上髁腱病主要依据ISMST经验性用途清单[1]，故不提供统一剂量；肩袖腱病[7][19]；跟腱与髌腱病[12]；臀大转子疼痛综合征[9][20]；腕管综合征[11]；近端腘绳肌腱病[38][39]；膝骨关节炎[37]。表内“bar”范围不具跨设备可移植性。[1][7][8][9][11][12][17][18][19][20][37][38][39]
八-A、指南之外或尚未标准化的RCT/对照研究处方库
怎样阅读这一表格
下列参数是特定RCT或临床对照研究在特定设备上的方案，不是指南推荐，也不是已经验证的最佳剂量。表中“未单列”指未在ISMST 2016适应证清单中以该病名明确列出；不代表绝对无效，更不代表获得当地监管批准。临床如借鉴，必须重新完成诊断、禁忌证、设备可比性和知情同意评估。
| 疾病与清单位置 | 研究设计 | RCT实际方案 | 结果与临床边界 |
|---|---|---|---|
| 粘连性肩关节囊炎/冻结肩 ISMST 2016未单列 | 2025 RCT，30人；rPWT+循证物理治疗对假rPWT+同一物理治疗 | 径向探头；每次最多2,000发，1.8 bar，3-6 Hz；每周1次×6；两组均接受热疗、牵伸、摆动/ROM、等长和肩胛训练并做家庭训练 | 联合组在部分疼痛、功能和ROM结局上更好，但样本小，不能分离“冲击波单独疗效”。2026年另一个48人剂量RCT比较单次3,000与6,000发，高发数组短期ROM更好，但没有假治疗组且摘要未提供可跨设备复制的完整声场参数[40][41] |
| 慢性尾骨痛 ISMST 2016未单列 | 2015 RCT，41人；rPWT对短波/干扰电物理因子 | 俯卧、腹部垫枕；中号径向治疗头作用于尾骨区；2,000发，3-4 bar，5 Hz；每周1次×4 | 疼痛下降优于对照，但ODI组间差异不明确。必须先排除新鲜骨折、感染、肿瘤、明显不稳及盆底/内脏来源；尾骨区域邻近直肠和盆腔结构，不能盲目高能照搬[42] |
| 骶髂关节痛 ISMST 2016未单列 | 2017单中心假治疗对照RCT，30人 | 聚焦式；单次2,000发，3 Hz，0.09-0.25 mJ/mm²，按最大可耐受能量；探头垂直后方骶髂关节线并沿关节线缓慢移动 | 4周疼痛优于假治疗，ODI未显示明确组间优势；仅单次、小样本、短期研究。治疗前必须鉴别腰椎、髋、炎症性骶髂关节病、骨折及盆腔病因[43] |
| 第一腕掌关节骨关节炎 可归入“其他OA”专家用途 | 2018比较试验，58人；fESWT对关节内透明质酸 | 电磁聚焦、在线超声定位；每次2,400发，4 Hz，0.09 mJ/mm²；每周1次×3；从背侧至掌侧覆盖第一腕掌关节 | 两组疼痛和手功能均改善，ESWT组部分6个月结局更好；研究没有假治疗组，不能排除自然病程和共同干预影响[44] |
| 扳机指/狭窄性腱鞘炎 ISMST列为标准适应证，但处方仍未统一 | 2016 RCT，40人；rPWT对单次糖皮质激素注射 | 径向压力波；每次1,000发，2.1 bar，15 Hz；每周1次×3；治疗A1滑车/疼痛结节区 | 两组均改善，治愈率、疼痛和功能未见明确组间差异。只纳入可主动纠正的扳机指；固定锁定、明显屈曲挛缩、感染或需手术者不能据此延误转诊[45] |
| 烧伤瘢痕疼痛 皮肤/创面专科用途 | 2016假治疗对照RCT，40人；创面均已完成上皮化 | 聚焦式；100发/cm²，0.05-0.15 mJ/mm²，总计1,000-2,000发；每周1次×3；继续标准烧伤康复 | 疼痛结局优于假治疗；但2022年另一项40人RCT采用512发、0.15 mJ/mm²、每周2次×4，瘢痕外观、疼痛和瘙痒均未显示显著组间优势。故不能把单项阳性结果写成确定疗效[46][52] |
| 膝骨关节炎剂量探索 ISMST经验性用途 | 2021析因RCT，89人；强度×发数组合并设假治疗 | 研究报告0.12或0.24 mJ/mm²，2,000或4,000发；每周1次×4 | 较高强度组疼痛/WOMAC改善较大，而2,000与4,000发未显示一致剂量优势。径向设备以EFD报告的可比性仍受设备测量方法限制，不能转写成通用bar值[53] |
RCT方案来源：粘连性肩关节囊炎[40][41]、尾骨痛[42]、骶髂关节痛[43]、第一腕掌关节骨关节炎[44]、扳机指[45]、烧伤瘢痕[46][52]及膝骨关节炎剂量研究[53]。参数均保持原研究的报告方式，未进行bar与mJ/mm²换算。[40][41][42][43][44][45][46][52][53]
八-B、经验分享：观察研究、病例系列与个案打法
这不是“推荐处方表”
以下内容仅用于了解临床探索方向。无对照研究和个案无法排除安慰效应、自然恢复、同时训练及选择性发表；即使给出剂量，也只能称为“作者如何做”，不能称为“应该怎么做”。高能骨治疗、肿瘤治疗后淋巴水肿及神经系统罕见病必须由相应专科团队决策。
| 探索用途 | 作者报告的打法 | 为什么不能照抄 |
|---|---|---|
| 乳腺癌治疗后晚期纤维性上肢淋巴水肿 | 10人先导研究：低能fESWT，2,600发、0.10 mJ/mm²，每周2次×4周，共8次；患者此前均接受常规物理治疗和淋巴外科治疗 | 上肢总体体积下降未达统计学显著，仅部分围度和主观硬度改善；样本极小且无对照。必须先排除肿瘤复发、感染和血栓，不能替代完整减充血治疗[47] |
| 遗传性痉挛性截瘫患者的跑步与足拖曳 | 单例“个人临床经验”：径向压力波针对受累肌群，共6次，同时持续有氧和力量训练；作者报告跑速和足拖曳短期改善，6周后症状再次加重并继续治疗 | 只有1例，且摘要未提供完整可复制参数；改善可能受训练、波动和期望影响。不能据此形成遗传性痉挛性截瘫常规处方[48] |
| 异位骨化/神经源性异位骨化 | 早期26人研究：4,000发、3 Hz、0.54-1.06 mJ/mm²，每周1次×4；另有TBI患者单病例系列和病例报告 | 属于很高能量、老旧且缺少可靠对照的资料；可能改善疼痛或ROM，但不等于异位骨化消失。需先判断成熟度、骨折风险、神经血管关系和手术指征，只能由专科团队实施[49] |
| 表浅骨骨不连的径向压力波 | 22例回顾性病例系列：平均约3次，每周1次；每次3,000发，文献报告0.18 mJ/mm²；6个月影像愈合16/22 | 无对照、选择偏倚明显且存在厂家相关利益披露；也不能据此推翻ISMST对骨病优先使用高能聚焦和定位技术的最低标准[50] |
| 棘间韧带来源腰痛 | 单例报告：注射试验确认棘间结构为疼痛来源后，接受连续3次ESWT并继续康复，作者报告疼痛和功能改善维持超过6个月 | 仅1例，公开摘要没有完整设备和剂量；不能推广为“腰痛哪里痛打哪里”，更不能让焦区进入椎体、椎管或重要神经结构[51] |
经验资料来源：乳腺癌相关纤维性淋巴水肿先导研究[47]、遗传性痉挛性截瘫个人临床经验[48]、异位骨化临床系列[49]、表浅骨骨不连回顾性系列[50]及棘间疼痛个案[51]。这些来源均未被提升为常规推荐。[47][48][49][50][51]
九、骨病、创面及其他用途
骨不连、延迟愈合、应力性骨折和早期骨坏死
骨延迟愈合/骨不连属于需要影像定位和专门骨科方案的高风险用途；应先评估稳定性、感染、固定、负重和手术指征。研究中的能量、发数和疗程差异明显，本手册不提供可脱离具体骨折与设备的基层独立处方。[1][24][35]
2019年系统评价报告延迟愈合合并愈合比例约86%、骨不连约73%，但仅2项纳入研究为RCT，其余多为偏倚风险较高的非随机研究；合并比例不能作为个体“成功率承诺”。[24]
肌筋膜疼痛
ISMST将肌筋膜综合征列为经验性适应证，但不同肌群、设备、靶点和研究方案差异大，尚不能给出一个有充分证据支持的统一发数、bar值或疗程。若个体化试用，应明确触发点/紧张带和功能目标，并联合主动活动、力量及负荷管理；疼痛弥漫或伴神经症状时应重新评估诊断，而不是扩大冲击范围。[1][2]
Dupuytren病疼痛性结节
单中心、52人的随机安慰对照试验采用聚焦电磁式ESWT：每次2,000发、0.35 mJ/mm²，共3次，报告早期疼痛性结节的疼痛改善可维持至18个月，未报告严重不良事件。[16]
不能外推：试验主要终点是疼痛，DASH、MHQ、URAM和握力未显示明确组间差异；不能据此宣称可逆转纤维条索、改善已形成的关节挛缩或替代手外科治疗。[16]
慢性糖尿病足溃疡
美国FDA允许特定设备Dermapace用于22岁及以上、持续超过30天、面积1-16 cm²、无骨暴露的全层糖尿病足溃疡，并要求联合标准创面照护；FDA资料中的两项多中心双盲试验共336人，24周完全闭合率为44%，对照组30%。[23]
设备特异方案：FDA资料记载审批试验每次500发、4 Hz、设备E2档，共1-7次；这一方案不应换算或照搬到普通肌骨冲击波仪。[23]
临床边界：该适应证仅限特定设备和患者范围，且不能替代血供、感染/骨髓炎、减压、清创、血糖和营养等标准评估与处理。[23]
外周动脉病、勃起功能障碍及其他专科用途
外周动脉病：2019 Cochrane CD013509是protocol而非完成的疗效评价，不能用它证明改善下肢血运，也不应据此生成常规门诊处方。[27]
勃起功能障碍：Cochrane评价纳入21项RCT、1,357人，提示短期改善可能较小且未必达到临床重要差异，长期结局也为低确定性证据；应由泌尿/男科结合病因与当地监管决策。[22]
淋巴水肿、皮肤纤维化和其他专科用途在ISMST中多属经验性或实验性项目；这仅表示有研究/专家使用，并不等同于高质量疗效证据或可套用腱病参数。[1]
十、术中操作要点
- 完成身份、部位、侧别、禁忌证和设备核对。
- 选择体位，使靶组织放松且解剖标志清楚；充分涂耦合剂，避免空气层。
- 低能量起步，以临床压痛或影像目标聚焦；逐渐上调至可耐受、可持续的刺激，不追求“越痛越有效”。
- 表浅腱病可在病变和相邻肌腱单位间移动治疗头；聚焦骨/钙化灶保持准确焦点。
- 持续询问放射痛、麻木、电击样感或胸闷；出现神经性症状立即停机并重新定位。
- 记录实际完成的冲击数、压力/EFD、Hz、治疗头、深度、靶点、患者疼痛与即时反应。
术中核对、定位、耦合、逐级调整与参数记录依据ISMST最低操作要求、最佳实践和物理报告建议；“可耐受”不是要求以剧痛作为剂量终点。[1][2][33][34]
十一、术后管理：不要被即刻镇痛误导
- 疼痛、红斑、瘀斑、浅表水肿或短暂神经刺激属于已报告的不良反应；明显血肿、持续麻木、进行性无力、胸痛/呼吸不适或疑似断裂应停止治疗并评估。
- 2025 Delphi共识认为腱病接受rPWT后通常无需额外活动限制；对fESWT后的运动限制没有形成一致意见，故不能统一规定“必须休息几天”。
- 负荷安排应按病种、治疗能量、影像风险和症状反应个体化；骨病、高能聚焦、显著部分撕裂或高断裂风险者应遵循专科方案。
- 治疗期宜避免NSAIDs；需要镇痛时可考虑对乙酰氨基酚等非NSAID方案，但对治疗后需停用NSAIDs多久及是否应避免冰敷，专家尚无一致结论。
- 疗效判断应使用预设的疼痛、功能或神经康复结局并安排随访，不以一次即刻镇痛证明组织修复。
术后管理来源：肌骨ESWT最佳实践和2025国际Delphi共识；上述“无一致意见”同样是重要结论，避免把个人习惯写成循证禁令。[2][35]
十二、疗效判定与停止规则
| 节点 | 要评什么 | 决策 |
|---|---|---|
| 每次术前 | 不良反应、疼痛、功能、负荷反应、皮肤和神经症状 | 决定继续、降剂量、改靶点或暂停 |
| 2-3次后 | 至少一个预设指标是否发生趋势性改变 | 完全无变化时复核诊断与依从性，不盲目加次数 |
| 疗程结束 | NPRS、功能量表、ROM、力量、患者总体改善 | 继续康复训练，设4-12周随访 |
| 立即停止 | 进行性无力、持续麻木、电击样放射、明显血肿、胸闷呼吸不适、疑似断裂 | 停止治疗并进行针对性医学评估 |
本表为本文依据最佳实践设计的临床质量控制框架，不是某一项试验验证过的统一停止规则；严重不良反应警示来自最佳实践与Delphi共识。[2][35]
十三、标准病历记录模板
诊断与侧别：__________
治疗目标与基线：NPRS___；功能量表___；ROM/MAS/MTS/力量___
禁忌证筛查：妊娠/肿瘤/感染/凝血/抗凝/植入设备/感觉/皮肤/近期注射
设备：品牌型号___；fESWT/rPWT___；发生器/治疗头___；焦点或预期深度___
定位：临床/超声/影像；具体靶点___
参数：EFD___mJ/mm²或压力___bar；频率___Hz；冲击___发；治疗区域___
即刻反应：治疗疼痛___/10；皮肤/神经反应___；即刻ROM/MAS/NPRS___
联合治疗：运动/负荷管理/AFO/FES/手法/药物等___
复评计划与停止规则：__________
记录字段依据ISMST术语、物理报告要求与Delphi共识；仅写“冲击波一次”不足以复现剂量。[1][33][35]
十四、十个常见误区
- “越疼越有效”——错误；疼痛不是可靠剂量标志。
- “bar可以换算成mJ/mm²”——错误；两种设备声场不同。
- “冲击波把钙化打碎排出”——过度简化；临床效应以生物反应和钙化变化共同解释。
- “打到最痛点就够了”——不一定；需要明确病变结构及整个肌腱-肌肉-骨单位。
- “卒中高肌张力都能打”——错误；固定挛缩、异位骨化、关节痛和痉挛要区分。
- “足下垂直接打胫前肌”——没有可靠依据，且可能误伤神经。
- “肩半脱位用冲击波复位”——没有证据。
- “治疗后无痛就能立即高负荷”——即刻镇痛可能掩盖组织负荷反应。
- “冲击波可以替代运动治疗”——错误；多数肌骨适应证需要联合渐进负荷。
- “专业学会列入适应证就等于证据充分和监管批准”——错误；必须查看证据层级和当地法规。
误区核对依据物理工作组、机制综述、最佳实践及神经康复/半脱位证据。[1][2][31][33]
十五、证据怎么读？
冲击波研究常见局限包括术语与设备混用、靶点和剂量差异、联合治疗不一致、小样本、设盲困难及不良事件报告不足，因此“某研究阳性”不能直接推出跨设备的标准处方。[2][35]
特别注意：protocol ≠ 系统评价结果
Cochrane页面若标注“Protocol”，表示系统评价的预先研究计划而非结果。足底跟痛CD013490与外周动脉病CD013509均为protocol，因此不能作为疗效结论。[26][27]
因此，本说明书不把任何一个参数称为“最佳剂量”。临床上应选择与病理、设备和靶点相匹配的研究方案，完整记录并设定复评指标；对无反应者先复核诊断、剂量可比性和联合治疗，而不是机械增加发数或强度。[2][35]
核心公开参考资料
2. Best practices for ESWT in musculoskeletal medicine
12. 常见下肢腱病ESWT系统综述
14. 冲击波机械转导与组织修复机制综述
16. DupuyShock：Dupuytren疼痛性结节随机对照试验
18. 慢性足底筋膜病多中心RCT
22. 2025 Cochrane：低强度冲击波与勃起功能障碍
26. 2019足底跟痛Cochrane研究方案（非完成综述）
32. 冲击波生物效应及空化相关机制综述
37. 膝骨关节炎冲击波治疗系统评价：方案差异与剂量不确定性
40. 径向压力波联合循证物理治疗用于粘连性肩关节囊炎RCT
41. 粘连性肩关节囊炎单次3,000与6,000发剂量RCT
42. 冲击波治疗慢性尾骨痛随机对照试验
44. 聚焦冲击波与透明质酸治疗第一腕掌关节骨关节炎比较试验
49. 26例异位骨化高能冲击波临床研究
51. 棘间结构来源腰痛冲击波个案报告
55. 冲击波治疗斜方肌肌筋膜疼痛综合征：系统评价与Meta分析
57. 聚焦冲击波治疗腰痛：系统评价
康复新起点 · 最后的临床原则
冲击波不是一个“哪里疼打哪里”的设备项目，而是一种需要诊断、剂量、靶点和负荷管理共同决定效果的治疗。对成熟适应证，要把它嵌入主动康复；对神经康复，要把“降低被动阻力”与“恢复主动功能”分开；对证据不足的疾病，最专业的处方常常不是给出一个数字，而是明确告诉患者：目前不应常规使用。
资料范围：专业学会共识、临床实践指南、系统综述/荟萃分析及代表性随机试验；公开检索更新至2026年9月24日。
免责声明：本文供受过专业训练的医疗与康复人员学习，不替代设备厂家说明书、当地法规、专科诊断和个体化医疗决策。